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申请人(项目法人)名称

申请人(项目法人)地址及邮政编码

法定代表人姓名及联系方式

姓名

委托代理人姓名

及联系方式

姓名

电话

电话

手机

手机

传真

传真

E-mail

E-mail

申请材料

目  录

申请日期

年    月    日

法定代表

人(委托代理人)签字或盖章

项目基本情况

项目名称：

路线起讫点：

建设规模及主要技术指标：

建设依据

工可报告批准机关：             文号：      日期：

项目申请报告核准机关：                     日期：

初步设计批准机关：             文号：      日期：

施工图设计批准机关：           文号：      日期：

批准总概算：           万元    其中部投资：       万元

土地征用办理

情况

建设用地批准机关：             文号：      日期：

交通运输主管部门对建设资金的审计意见

(章)

年   月   日

项目法人

基本情况

项目法人名称(章)：                法定代表人：

委托的项目建设管理单位(如有)：

质量监督单位：

设计单位：                               资质等级：

申请开工日期：               计划竣工日期：        计划工期：    个月

该项目施工许可实施机关的下一级地方人民政府交通部门初审意见(如有)：

签字：               (章)

年   月   日

该项目施工许可实施机关审批意见：

             (章)

年   月   日

合同段

里程桩号

施工单位

监理单位

单位名称

资质等级

合同价(万元)

承建内容

单位名称

资质等级

合同价(万元)

监理人员数量